Je voor- en achternaam, adres en telefoonnummer

Je e-mailadres

Geboortedatum en Geboorteplaats

Zijn er bijzonderheden rondom de zwangerschap en geboorte bekend?

Wat zijn precies jouw gezondheidsklachten, psychisch en lichamelijk? Ook kleine klachten vermelden!

Wat is jouw favoriete gedrag in stress situaties?

Woon je alleen, met een partner of met een gezin? Hoe ziet de gezinssamenstelling eruit? Welke relaties in jouw leven zijn belangrijk?

Welke behandelingen heb je eerder gevolgd? Welke resultaten gaf dat? Volg je nu nog andere behandelingen, zoja welke, bij wie?

Welke medicijnen of voedingssupplementen gebruik je?

Rook je, gebruik je alcohol en/of drugs, zoja in welke mate?

Wat voor werk doe je? Doe je dit met plezier, zijn er werkproblemen?

Wie is jouw huisarts? Wat zijn de adresgegevens?

Ben je bereid adviezen die gegeven worden op te volgen?

Verklaar je bij deze akkoord te gaan met de afspraak dat afspraken die niet twee werkdagen van tevoren verzet of afgezegd zijn volledig in rekening worden gebracht?